ENMG-tutkimuksen asema hermoperäisen oireen selvittämisessä

Hannu Heikkilä8.2.2016

ENMG-tutkimus (hermoratatutkimus) on paras yksittäinen lääketieteellinen tutkimusmenetelmä, kun potilaan oireet viittaavat ääreishermoston mahdolliseen vaurioon.  Oireet voivat olla eri ruumiinosien puutumista, kipua tai lihasheikkoutta.  Ilman ENMG-tutkimusta ei oireiden perusteella voi yleensä arvioida, johtuvatko ne ylipäätään selvästä vauriosta hermostoon vai onko kyse hyvälaatuisista toiminnallisista oireista.

Esimerkiksi pelkästään käden ylikuormituksesta syntynyt lihasjännityksen lisääntyminen aiheuttaa usein tyypillisille hermopinteille sopivat puutumisoireet.  Hoidollisesti nämä toiminnalliset puutumisoireet eivät tarvitse kirurgista hoitoa eivätkä pitkäänkään jatkuessaan aiheuta pysyviä hermovaurioita.  Toisin käy hoitamattomien hermovaurioiden.  Mikäli niitä ei ajoissa tutkita ja hoideta asianmukaisesti, syntyy pysyväksi jääviä toimintahäiriöitä, lihassurkastumia ja usein hankalahoitoisia pysyviä kipu- ja tunnottomuustiloja.

Rannekanavapinteen aiheuttama peukalon tyvilihaksen osittainen surkastuma.
Rannekanavapinteen aiheuttama peukalon tyvilihaksen osittainen surkastuma.

ENMG-tutkimuksella voidaan selvittää, onko kyseessä todellinen hermovaurio, vaikka hermovaurio olisi vasta hyvinkin pieni ja alkava.  Tutkimuksella pystytään myös paikantamaan vaurio.  Samanlaiset puutumis- ja kipuoireet mm. kädessä voivat aiheutua hermopinteestä ranteen tasolla, olkapunoksen alueen hermovauriosta tai hermojuurivauriosta kaularangassa.  Hermovaurion voimakkuus tulee myös esiin samoin kuin vaurion tapahtumisaika (tuore, alle 3 kuukauden vaurio, vanhempi 3-6 kuukautta tai hyvin vanha, vuosia sitten tapahtunut vaurio).  Tutkimuksella voidaan osoittaa yksittäistenkin hermosäikeiden vaurioituminen usean kuukauden ajan jälkikäteenkin.  Normaali ENMG-tutkimus riittävän laajasti tehtynä sulkee siis pois minkä tahansa hermoihin kehittyvän pysyvän vaurion.

Joillakin alueilla Suomessa käytetyillä rannekanavapinteen pikadiagnostiikkamittareilla saadaan kuitenkin merkittävässä määrin virheellisiä mittaustuloksia (sekä vääriä positiivisia että vääriä negatiivisia mittaustuloksia noin 20 %) ja vallitsevana suosituksena onkin, ettei hoitopäätöksiä (esim. leikkauspäätöstä) missään tapauksessa voi perustaa näihin seulontamittauksiin.  Näillä seulontatutkimuksilla jäävät myös muut käden alueen hermovauriot toteamatta ja voidaan virheellisesti tulkita käden hermotus riittävästi tutkituksi, vaikka pikatesterillä ei saa kuin osan rannekanavapinteistä mahdollisesti osoitetuksi tai mahdollisesti poissuljetuksi.  Samoin on käytännössä mahdotonta seurata ja arvioida uusintaoperaation tarvetta epätäydellisesti vapautetun hermon kontrollitutkimuksissa, mikäli ennen operaatiota ei ole tehty Suomessa neurofysiologisesti yleisesti hyväksytyillä menetelmillä tehtyä ENMG-tutkimusta.

Hermopinteisiin liittyvät paikalliset hermon johtumisnopeuden muutokset ENMG-tutkimuksessa toisaalta edeltävät potilaan tuntemia oireita.  Tämä tulee esiin mm. rannekanavapinnepotilailla.  Itse pinne kehittyy toisinaan molemminpuoleiseksi.  Potilaan oireet yleensä alkavat dominantissa kädessä tuntua ensin, mutta rannekanavan poikkeavuus voi olla molemmilla puolin mittauksilla osoitettavissa.

Rannekanavapinteen aiheuttama puutuminen keltaisella kuvattuna. Punainen potilaan kipupiste hauiksessa vasemmalla ei liity hermovaurioon. Tässä tapauksessa oire ja pinne oli tyypilliseen tapaan molemminpuoleinen.
Rannekanavapinteen aiheuttama puutuminen keltaisella kuvattuna. Punainen potilaan kipupiste hauiksessa vasemmalla ei liity hermovaurioon. Tässä tapauksessa oire ja pinne oli tyypilliseen tapaan molemminpuoleinen.

Hermovauriot ovat melko yleisiä potilaan oireiden aiheuttajia.  Lievänä ja alkavassa vaiheessa todettuna ne ovat myös usein pysäytettävissä.  Lievät vauriot hermoissa parantuvat myös ruumiin omilla korjausprosesseilla, mikäli hermovaurio pysähtyy.  Tämä on kuitenkin varsin hidasta.  Erityisesti pidemmälle edenneiden hermovaurioiden korjaantuminen tulee kestämään vuosia ja todennäköisyys pysyviin jälkitilapuutoksiin kasvaa.  Hermovaurion pysähtymistä, parantumista ja paranemisennustetta pystyy myös seuraamaan toistetulla ENMG-tutkimuksilla esim. neljän kuukauden kuluttua hoitotoimenpiteestä.

ENMG-tutkimuksen optimaalisin ajankohta oireiden alkamishetkestä on noin neljä viikkoa.  Tietyt hermosäikeiden katkeamisesta syntyvät muutokset eivät synny tutkittaviin lihaksiin (joita nämä hermosäikeet ohjaavat) välittömästi vaan vasta usean viikon aikana.  Mikäli siis halutaan osoittaa tai poissulkea pienimmätkin hermovammat, täytyy tämä aika mieluiten odottaa.  Poikkeuksena on epäily hermon täydellisestä katkeamisesta (veitsenisku hermoalueelle, käsi mennyt ikkunanlasin läpi, kolaritapaturmat jne).  Tässä tilanteessa ENMG-tutkimus pitäisi järjestetää nopeasti (1-2 vuorokauden viiveellä).  Hermon täydellinen toimintapuutos on heti osoitettavissa ja tämänlaiset vammat pyritäänkin nykyisin korjaamaan mikrokirurgisesti alle viikossa, jolloin toipumisennuste on merkittävästi parempi kuin viivästyneiden korjausleikkausten kohdalla.

ENMG-tutkimuksessa mittaustekniikkoina käytetään ensin hermojen sähköstimulaatiota.  Tämä on kivutonta, mutta aiheuttaa erikoisia sävähtäviä tuntemuksia hermon tuntoalueelle.  Samalla hermon hermottamat lihakset tekevät pienen nykäisyn.  Toisena mittaustekniikkana tutkitaan pienen mittausneulan avulla lihasten omaa sähkötoimintaa.  Neulanpistot aiheuttavat tietysti lievää kipua.  Jälkimmäisen tutkimusosion kesto on kokeneella ENMG-tutkijalla kuitenkin vain muutamia minuutteja, joten kokonaisuutena harva potilas pitää tutkimusta erityisen epämiellyttävänä.

Tyypillisiä hermovaurioita, joiden epäilyn vuoksi ENMG-tutkimus on tarpeellinen, ovat mm. yläraajojen työperäiset hermopinteet, kaula- ja lannerangan hermojuurien vauriot joko välilevypullistumien tai rangan luurakenteen kulumamuutosten aiheuttamina, yksittäisten hermojen tai olkapunoksen sekä lantiopunoksen vauriot toistuvasta liikkeestä, hermojen painevauriot (mansikanpoimijan halvaus kyykistelyn jälkeen, tai käden päällä nukkumisesta tullut hermovaurio), hermojen vaurioitumiset erilaisissa tapaturmissa tai epäily laajemmasta neurologisesta hermostoa tai lihaksistoa vaurioittavasta taudista (monihermotulehdus, ALS-tauti, lihassairaudet).

Oikean kyynärhermon pinnetilan kyynärtaipeessa aiheuttama oikean pikkusormen ja kyynärvarren alueen kipu- ja puutumistila.
Oikean kyynärhermon pinnetilan kyynärtaipeessa aiheuttama oikean pikkusormen ja kyynärvarren alueen kipu- ja puutumistila.

Potilaan ja häntä hoitavan lääkärin on hyvä pohtia, voisivatko potilaan tuntemat oireet liittyä ääreishermovaurioihin, ja saada tarvittava ENMG-tutkimuslähete ajoissa.  Vielä nykyisinkin kohtaa potilaita, joilla rannekanavapinne on ehtinyt katkaista käden keskihermon.  Tämä vika olisi ollut aikaisemmin pienellä kirurgisella toimenpiteellä korjattavissa, mutta hermon täydellisen vaurion jälkeen toiminta ei enää käytännössä korjaannu entiselleen.  Osa viivästymisestä on seurausta potilaan hoitoon hakeutumisen hitaudesta.  Ajatellaan virheellisesti, että käsien puutuminen kuuluukin työtätekevän ihmisen elämään.  ENMG-tutkimuksia tehdään riittävästi vasta sitten, kun näitä potilaita ei enää vuosittain löydy yhtään.

Hannu T. Heikkilä, Sakari Oja